新密市人民政府办公室

关于印发新密市城镇职工脑卒中高危人群筛查和干预项目工作实施方案的通知

各乡镇人民政府，各街道办事处，市人民政府有关部门，各有关部门：

《新密市城镇职工脑卒中高危人群筛查和干预项目工作实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2016年4月27日

新密市城镇职工脑卒中高危人群筛查和

干预项目工作实施方案

脑卒中（脑中风）是一种发病率高、复发率高、致死率高、致残率高，严重威胁人类健康和生命的慢性疾病，给国家、患者及其家庭带来了沉重的医疗、经济和社会负担。以脑卒中为代表的慢性病已成为我国全面建成小康社会的一大障碍。根据郑州中康医院（原新密市红十字中心医院）4年来对我市开展的“脑卒中高危人群筛查和干预项目”工作取得的相关数据分析，在以往筛查的29208例40岁以上人群中，高危人群4440例，高危率达到15.2%，以此推算，我市40岁以上居民中脑卒中高危人群将突破6万人，防控形势异常严峻。

为进一步扩大我市脑卒中高危人群筛查和防控覆盖面，通过对脑卒中的早期预防及规范化管理，降低我市居民脑卒中的发病率、复发率、致残率及死亡率，提高防控效果；同时在新密先行探索以脑卒中为主要抓手的慢性病防治及分级诊疗模式，为我省及国家慢性病防治提供借鉴，2015年，经省卫计委、省脑防委批准，在我市以往开展筛查及防控工作的经验和基础上，从2016年开始，对新密市35岁以上城镇职工开展“脑卒中高危人群筛查和干预项目”工作。此项工作是进一步提高城镇居民健康水平，全面实施“健康中国”战略，建设“健康新密”的重大举措，也是我市慢性病综合防控示范区创建工作的具体内容，同时，被列为2016年民生十件实事。为确保此项工作顺利实施和完成，根据国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会《关于印发<2015年度脑卒中高危人群筛查和干预项目技术方案>的通知》（国卫脑防委〔2015〕29号）和《新密市人民政府办公室关于印发慢性病综合防控示范区创建工作实施方案的通知》（新密政办〔2015〕39号）要求，结合我市实际，特制定方案如下：

一、工作目标

在省脑卒中防治中心指导下，自2016年4月至2017年4月，对我市机关事业单位35岁以上职工（含离退休）开展脑卒中高危人群筛查和干预。该项目旨在使“脑卒中高危人群筛查和干预项目”惠及我市更多人民群众，通过对其长期规范化随访干预及综合防控，提高人群的知晓率、治疗率、控制率及依从性，降低脑卒中发病率、复发率、致残率、致死率，减轻患者的经济负担，提升居民健康意识、引导健康行为、拓展防控效益，节约国家医保资金，提高我市广大职工群众的健康素养和健康生活水平，进一步建立完善脑卒中防控“防医管”相结合的“新密模式”。

二、工作任务

1．完成对全市各机关事业单位35岁以上职工（含离退休）的脑卒中高危人群筛查和干预工作，为参与筛查职工建立健康档案。

2．在随访干预过程中，形成以政府主导、卫生计生系统牵头、各部门配合、全社会参与的脑卒中防控体系，使防医管相结合的慢病防控模式得以完善。

3．通过健康教育、健康促进、健康管理等手段，提升知晓率，控制健康人群脑卒中危险因素。

4．通过早筛查、早发现高危人群并进行早期干预，降低高危人群脑卒中发病率。

6．通过互联网技术及移动终端应用，实现医疗信息、健康信息、医患信息、医疗单位与人群及个体的信息互动。

7．通过信息管理平台，对高危人群及脑卒中患者进行长期随访干预，实现预警监测、动态管理和分级诊疗。

8．通过队列研究，建立脑卒中一级预防的质量控制标准及脑卒中一级预防的关键绩效指标（Key Performance Indicators，简称KPI）。

三、主要内容

（一）脑卒中危险因素风险评估

1．对选定筛查人群完成生活方式、家族史、体格检查等资料的采集，依据以下“ 8+2”项因素进行脑卒中危险风险评估：

8 项：高血压病史（≥140/90mmHg）或正在服用降压药；房颤或明显的脉搏不齐；吸烟；血脂异常或未知；糖尿病；很少进行体育运动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3 次、每次≥30 分钟、持续时间超过 1 年，从事中重度体力劳动者视为经常有体育锻炼） ；明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）；有脑卒中家族史。

2项：既往是否有脑卒中病史；既往是否有短暂性脑缺血发作病史。

2．脑卒中高危、中危、低危人群的判定

具有≥3 项危险因素，或有短暂性脑缺血发作，或既往有脑卒中者及三类中兼有者均评定为脑卒中高危人群；具有＜3 项危险因素，但患有慢性病（高血压、糖尿病、心房颤动或瓣膜性心脏病）者，评定为脑卒中中危人群；具有＜3 项危险因素，且无慢性病者为脑卒中低危人群。

（二）脑卒中高危人群的综合干预 

脑卒中高危人群的综合干预和管理是此项工作的重点。通过对脑卒中高危人群的长期随访和综合干预管理，降低脑卒中发病率、复发率、致残率、死亡率，提高广大职工的健康素养和健康生活水平，在确定第一批脑卒中高危人群后，及时开展相应的随访和综合干预管理工作。

1．组织神经内科专业医师对筛查对象所采集的包括血压、血糖、血脂等危险因素进行分析评估，划分风险等级。

2．对风险等级为高危人群的进一步完善心电图、颈动脉超声、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸等检查（可自由选择医疗机构进行相关检查，但须向筛查工作组提供检查结果），以进一步确定更详细的危险因素，进行后期管理。

3．对符合“8+2”危险因素的高危人群，或者虽然达不到高危，但是有高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常、颈动脉粥样硬化等条件，具有明显医学干预价值的重点目标人群，由综合随访干预工作组通过省脑卒中筛查与干预信息管理平台进行综合随访干预，提出疾病和健康管理指导建议。

（1）筛查后1个月：电话随访。主要目的是了解身体状况，提醒其针对当时发现的危险因素进行复查，告知下阶段随访时间及内容。

（2）筛查后3个月：对高危及重点人群再次随访，主要询问其对危险因素的干预情况（降压、降糖、降脂、抗栓、抗凝及特殊药物的服用情况，减重、戒烟、控盐的执行情况）。

（3）筛查后6个月：内容同筛查后3个月。

（4）筛查后1年：内容同筛查后3个月。

（5）1年后至少每6个月随访1次：内容同筛查后3个月。

（6）整个随访期间根据其危险因素通过微信、手机APP推送健康资讯及个性化资讯，综合随访干预工作组随时回复在线提问，解答相关健康问题。

4．非重点目标人群：每年1次电话随访，期间的健康管理，可以通过短信、APP提醒患者注意健康及个人的危险因素。

（三）建立长期跟踪队列研究

对筛查人群建立脑卒中一级预防队列，并在建立的队列人群中推广国内外目前最新的脑卒中防控经验，探索适合中国国情的“防医管”医疗模式。利用拟建立的队列，进一步探究脑卒中的规范化防控模式并推广已经取得的经验，建立脑卒中防控的流程规范、操作规范、信息监测规范和一级预防的关键绩效指标。

四、主要评价指标

（一）任务完成率：实际筛查人数/应筛查人数×100%。

（二）高危人群检出率：高危人群数量/筛查人群总数量×100%。

（三）高危人群评估率：高危人群完成评估人数/高危人群总数量×100%。

（四）高危人群干预率：高危人群完成干预人数/高危人群总数量×100%。

（五）健康知识知晓率：调查筛查对象脑卒中相关重点健康知识知晓合格人数/调查总人数×100%。

（六）危险因素知晓率：知晓自身患有某种危险因素的人数/患有某种危险因素的总人数×100%。

（七）危险因素治疗率：对自身某种危险因素进行治疗的人数/患有某种危险因素的总人数×100%。

（八）危险因素控制率：通过干预将某种危险因素的人数控制到医学推荐标准的人数/患有某种危险因素的总人数×100%。

（九）脑卒中年发病率：某人群每年脑卒中新发例数/该人群总数×100%。

（十）脑卒中患病率：某人群某个时间点脑卒中患者总数/该人群总数×100%。

应筛查人数和实际筛查人数对本次城镇职工脑卒中高危人群筛查和干预项目工作十分重要，直接影响着指标的评价。

五、职责分工

（一）市政府办公室

协调成立新密市城镇职工脑卒中高危人群筛查和干预项目工作领导小组，负责脑卒中高危人群筛查和干预项目工作，下设办公室负责具体业务工作；组织召开各有关单位参加的项目启动会议；负责召集领导小组成员定期召开工作会议；协调各部门的工作，指导、督促各部门落实各项措施；建立多部门合作机制，明确职责，制定筛查顺序和筛查进度表；组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。

（二）市财政局

确保城镇职工脑卒中高危人群筛查和干预项目工作经费，审查资金的分配投向和效益，及时落实相关经费并对款项的使用进行监督检查。

（三）市总工会

督促全市机关事业单位工会组织积极做好35岁以上职工（含离退休）脑卒中筛查和干预工作，并把此项工作列入考核各级工会保障职工健康权益方面的重要指标。

（四）市人社局

负责全市机关事业单位35岁以上职工（含离退休）职工摸底、统计、造册工作，为制定筛查顺序和筛查进度提供依据。 

（五） 市社保局

负责提供全市参保职工和居民有关数据；指派专人负责协助市卫计委完成全市城镇职工脑卒中高危人群筛查及干预工作；将相关脑卒中防治费用纳入医保范畴；整理汇总脑血管疾病支付基金相关数据（5年为一个时期），做好分析和评估。

（六）市卫计委

负责全市城镇职工脑卒中高危人群筛查和干预项目的组织实施，建立队伍，分工明确，责任到人，督促落实有关制度；负责业务技术指导与培训工作；指导市疾控中心、市健康教育所、郑州中康医院等部门协调开展工作，提出适合我市脑卒中高危人群防控策略；督促新农合将脑卒中干预费用纳入门诊报销范围；市疾控中心要积极开展慢性病防控工作，建立定期指导和培训制度，做好基础资料的收集、整理、归档、分析，建立基础信息数据库；市健康教育所要积极开展健康教育大讲堂，广泛宣传健康教育知识，提高健康教育知识知晓率和行为形成率；郑州中康医院要组建筛查、干预队伍，按照国家制定的技术规范，具体负责实施脑卒中高危人群的现场筛查、分析评估、数据录入、综合干预等技术性工作。

（七）市老干部局

负责组织老干部积极参与全市脑卒中高危人群的筛查和干预工作，组织开展脑卒中健康教育大讲堂，倡导健康生活方式。

（八）市文广旅局

负责开展脑卒中高危人群筛查和干预项目工作的宣传教育工作，制作脑卒中筛查和干预公益广告，在电台、电视台设立专题栏目进行广泛宣传，对筛查工作进度、效果要以新闻形式实时跟踪报道。

（九）各机关事业单位及乡镇、街道办事处

要积极参与全市城镇职工脑卒中高危人群筛查工作，建立联络员制度，专人负责筛查对象的组织与管理，为筛查组提供良好的服务环境，保障筛查工作的顺利实施。（因筛查对象需要空腹进行抽血化验等检查，所以筛查工作只能在上午进行，每天可筛查150—200人，每月可筛查天数平均为20天，每月可筛查3000—4000人，预计年底可筛查25000—32000人。单位职工人数超过100人的，可到单位进行筛查，被筛查单位应提供固定筛查场地等服务设施；100人以下的由单位组织人员在指定时间到郑州中康医院进行筛查）

六、工作步骤

（一）动员部署阶段（2016年4月1日—2016年4月15日）

建立多部门合作机制，成立新密市城镇职工脑卒中高危人群筛查及干预项目工作领导小组，研究和制定有关政策制度。召开专门会议，落实各部门职责及相关经费，做好组织发动、宣传、摸底调查、数据收集整理、人员业务培训等各项工作。

（二）筛查工作阶段（2016 年4 月16日—2017年4月30日）

由市卫计委协调上级医疗单位，并指导郑州中康医院组建筛查工作组，按计划对各单位35岁以上职工（含离退休）全面开展脑卒中高危人群筛查和综合干预工作。

（三）数据录入及分析（2016年4月16日—2017年4月30日）

筛查工作完成后，由市卫计委督导项目单位将数据录入河南省脑卒中筛查与干预信息管理平台，建立电子健康档案，评估高危因素并由综合随访干预工作组进行综合随访干预工作，并为后期社会经济学分析提供支撑。

（四）综合干预管理阶段（2016 年5月16 日起）

市卫计委组织疾控部门和项目单位对筛查出的脑卒中高危人群，建立脑卒中高危人群综合干预长期跟踪队列。根据相关疾病诊治指南给予指导干预意见。要建立和完善综合干预档案，开展综合干预和规范化管理工作。对于其中疑似脑卒中、短暂性脑缺血发作或血管超声检查明确颈动脉狭窄≥50%等有明确治疗指征的人群，应及时指导其进行规范化诊疗。治疗结束后，继续规范化干预管理。

（五）项目评估阶段（2017年起每年一次） 

筛查工作完成后，由新密市城镇职工脑卒中高危人群筛查和干预项目工作业务指导专家小组对相关数据进行整理分析，完成项目总体评估报告后，筛查和综合干预数据返回项目基地医院。2017年起每年对我市职工脑卒中发病情况及社会经济学指标进行分析评估。

七、保障措施

（一）组织领导。成立新密市城镇职工脑卒中高危人群筛查和干预项目工作领导小组，由市政府分管领导任组长，有关部门分管负责人为成员，负责规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估（详见附件1）。

（二）技术保障。成立由河南省脑卒中防治中心和郑州中康医院相关专业专家组成的业务指导专家小组（详见附件2），负责项目的顶层设计，制定技术规范，提供业务指导。郑州中康医院负责项目的具体实施。

（三）资金保障。市卫计委要尽快列出项目经费使用方案，并报市人大批准，列入财政预算，以确保项目顺利实施和完成。

八、督导与评估

（一）项目工作领导小组要对项目的组织、进度、实施过程、效果等情况进行定期督导，协调解决项目进展中存在的问题，并对开展好的单位和个人进行表彰和奖励，对工作不力的单位和个人进行通报批评。

（二）项目工作专家组通过抽查的方式，对项目工作情况进行督导检查，监督及评估健康教育实施、脑卒中防控知识知晓、筛查和综合干预任务完成情况等。核心考核指标为脑卒中防治知识知晓率、任务完成率、高危人群检出率、综合干预任务完成率等。

（三）项目实施医院（郑大一附院、郑州中康医院）根据实际情况建立质量控制体系。包括：问卷调查的各级质量控制，现场实施各阶段质量控制（包括调查前准备阶段、现场调查阶段和调查后阶段），颈动脉超声检查质量控制，数据质量控制。实施质量考核及复核会诊制度，尽量避免误诊、漏诊。

（四）工作结束后，市卫计委督导项目单位将筛查、综合干预工作的项目成效及存在问题进行总结，为探索我市脑卒中等慢性病的有效防治途径与策略总结经验，为做好下一步工作打好基础。

附件:1．新密市城镇职工脑卒中高危人群筛查和干预项目工作领导小组

　　 ２．新密市城镇职工脑卒中高危人群筛查和干预项目工作业务指导专家小组

附件1

新密市城镇职工脑卒中高危人群筛查

和干预项目工作领导小组

组      长：王彦国    副市长

常务副组长：尚建华    市政府党组成员

副  组  长：王瑞林    市政府办公室副主任

虎伟东    市人社局局长

寇海荣    市卫计委主任

王钊铭    市社保局局长

成      员：裴  琴    市总工会纪检组长

李建华    市文广旅局副局长

郭新庄    市老干部局副局长

肖姿君    市卫计委副主任

陈延朝    市卫计委副主任

韩瑞端    市卫计委副科级干部

郑  静    市疾控中心副书记

赵秋和    市健康教育所所长       

岳建华    郑州中康医院院长

各乡镇政府、街道办事处及各机关事业单位主管副职   

领导小组负责全市城镇职工脑卒中高危人群筛查和干预项目工作的组织、领导和监督检查等，统筹协调解决实施过程中存在的重大问题。领导小组下设办公室，办公室设在市卫计委，韩瑞端同志兼任办公室主任，负责日常工作事宜。

附件2

新密市城镇职工脑卒中高危人群筛查

和干预项目工作业务指导专家小组

顾  问：许予明     省脑卒中防治中心主任

组  长：李玉生     省脑卒中防治中心办公室主任、郑大一附院神经内科教授

副组长：韩瑞端     市卫计委副科级干部

成  员：白新建     市卫计委疾控科科长

张建生     市疾控中心副主任         

赵宝智     市卫计委医政科科长

慎留兴     市卫计委基妇科科长

王一惠     市卫计委疾控科副科长

李彦军     郑州中康医院业务院长     

刘新静     郑大一附院神经内科副主任医师

 高  远     郑大一附院神经内科副主任医师

李亚鹏     郑大一附院神经内科博士

韩凯昊     郑大一附院神经内科博士

马文强     郑州中康医院神经内科主任

吴秀贞     郑州中康医院神经内科三病区主任

张少雷     郑州中康医院神经内科一病区主任

胡仕强     郑州中康医院神经内科二病区主任

 张海霞     郑州中康医院神经内科五病区主任

业务指导专家小组负责筛查工作组筹建及筛查工作人员技术培训；筛查工作流程设计及技术规范制定；筛查工作质量监督控制及主要筛查指标评价；对高危人群的随访管理工作提供业务指导。