新密市人民政府办公室

转发市民政局等部门关于新密市城乡医疗救助和困难群众重特大疾病医疗救助实施细则的通知

各乡镇人民政府，各街道办事处，市人民政府各部门，各有关单位：

市民政局等部门制定的《新密市城乡医疗救助和困难群众重特大疾病医疗救助实施细则》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻落实。

2017年5月30日

新密市城乡医疗救助和困难群众重特大疾病

医疗救助实施细则

市民政局  市财政局  市社保局  市卫计委

（2017年5月25日）

第一章  总则

第一条　根据《河南省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于完善医疗救助制度全面开展困难群众重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（豫政办〔2015〕154号）和《郑州市人民政府办公厅转发市民政局等部门关于完善医疗救助制度全面开展困难群众重特大疾病医疗救助工作实施意见的通知》（郑政办文〔2016〕56号）有关规定，为规范城乡医疗救助和困难群众重特大疾病医疗救助行为，结合我市实际，制定本细则。

第二条  救助原则

（一）坚持医疗救助与城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度相衔接的原则。

（二）坚持属地管理原则。申请医疗救助和重特大疾病医疗救助必须具有新密市居民户籍，在新密市的外来人员不享受我市的医疗救助和重特大疾病医疗救助。

（三）坚持城乡一体化原则。城乡医疗救助按统一救助标准、统一救助比例、统一救助程序实施。

（四）坚持政府救助与个人自救相结合原则。政府救助主要针对无自救能力的困难群众。

（五）坚持救助标准与经济发展相适应原则。随着人民群众物质生活水平的提高适时提高救助标准。

（六）坚持保基本、广覆盖、可持续原则。在保障困难群众基本医疗权益的基础上，适时扩大救助范围，探索新的救助模式，提高救助水平和救助效果。

第二章 救助对象

第三条  享受新密市城乡居民最低生活保障待遇的人员。

第四条  享受新密市特困供养（农村五保供养）人员（以下统称特困供养人员）。

第五条  享受新密市孤儿救助的孤儿、受艾滋病影响儿童。

第六条  低收入家庭中的60周岁以上的老年人、未成年人、重度残疾人、重大疾病患者。

低收入家庭是指经民政部门认定，家庭共同生活的家庭成员人均收入在户籍所在地城市最低生活保障标准1倍（含）到2倍（含）之间且家庭财产状况符合市政府规定的本市城市居民家庭，为城市低收入家庭；家庭共同生活的家庭成员人均收入在户籍所在地农村最低生活保障标准1倍（含）到2倍（含）之间且家庭财产状况符合市政府规定的本市农村居民家庭，为农村低收入家庭。农村低收入家庭只有在审核申请医疗救助时参照我市城市低收入家庭认定程序确定。

第七条  因病致贫家庭重病患者。因病致贫家庭重病患者是指发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者。

最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿和受艾滋病影响儿童是医疗救助的重点救助对象。

第三章　救助方式、标准和程序

第八条  资助参保参合

（一）对象范围：重点救助对象。

（二）救助标准：救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗（以下简称基本医疗保险）的个人缴费部分，由政府全额资助。

（三）救助程序：每年民政部门将实有重点救助对象人数和名单提供给同级基本医疗保险经办机构，基本医疗保险经办机构确认后将需由医疗救助基金资助的人数、标准及资金总量提供给财政部门，财政部门对救助对象名单及资助金额进行审核后，从“城乡医疗救助基金专账”中将个人缴费核拨至基本医疗保险专账中。具体时间根据基本医疗筹资时间，由民政部门、基本医疗保险经办机构、财政部门，协商确定。

第九条  住院救助

（一）对象范围：重点救助对象、低收入家庭中60周岁以上的老年人、未成年人、重度残疾人。

（二）救助标准：救助对象在基本医疗保险定点医疗机构住院治疗，未达到城乡居民大病保险补偿条件的，经基本医疗保险及各类补充医疗保险、商业保险补偿后，政策范围内个人负担费用，根据对象类别，按以下比例和限额给予救助：

1．集中供养的特困人员政策范围内个人负担费用，按照100%的比例救助，年度救助限额为2万元；

2．分散供养的特困人员政策范围内个人负担费用，按照80%的比例救助，年度救助限额为2万元；

3．最低生活保障对象、孤儿、受艾滋病影响儿童政策范围内个人负担费用，按照70%的比例救助，年度救助限额为2万元；

4．低收入家庭中60周岁以上的老年人、未成年人、重度残疾人政策范围内个人负担费用，按照40%的比例救助，年度救助限额为1万元。

（三）救助程序：根据对象类别和就医医疗机构情况，分为同步结算和手工结算。

1．同步结算。重点救助对象到实行同步结算的基本医疗保险定点医疗机构住院就诊时，应向医疗机构表明身份，出示相应证件。定点医疗机构凭救助对象提供的证件，及时登录新密市医疗救助信息网进行查证，核准救助对象，经查证核准属于救助对象的，3日内将救助对象信息输入新密市医疗救助信息管理系统。救助对象出院结算时，定点医疗机构先报销基本医疗保险和大病保险补偿等费用，并严格按政策范围内个人负担医疗费用和救助比例，核准救助金额，实行同步结算，救助金由定点医疗机构先行垫付。定点医疗机构垫付的医疗救助资金，按季度将救助对象台账、医疗救助结算单据、证件证明复印件、基本医疗报销单据等资料汇总后报市民政局审核，市民政局审核无误后，向市财政部门提出支付申请，资金到位后由市民政局拨付定点医疗机构垫付的医疗救助资金。医疗救助资金的具体支付方式、期限等，由市民政局与定点医疗服务机构在协议中明确。

2．手工结算。重点救助对象跨省、市治疗，或在当地没有实行同步结算的基本医疗保险定点医疗机构住院治疗，出院结算时经基本医疗保险等基金审核支付后，医疗救助费用由患者家庭先行支付，再凭身份证、户口簿、参保参合证明、最低生活保障金领取证、特困人员供养证、儿童福利证、转诊证明（电子转诊除外）、诊断证明、住院证明、出院结算票据及医疗保险部门的有关补助依据等证明材料，向户籍所在地乡级民政部门提出书面申请，填写《新密市城乡医疗救助申请审批表》，经村（居）委会、乡级民政部门审核申请人的资料，提出审核意见，签字盖章后，报市民政部门申请救助。市民政部门审批通过后，按季度向市财政部门提出支付申请，资金到位后由市民政部门以社会化方式集中发放医疗救助资金。

低收入家庭中60周岁以上的老年人、未成年人、重度残疾人的住院救助，参照重点救助对象手工结算程序办理。

第十条  特殊病种门诊救助

（一）对象范围：重点救助对象。

（二）救助病种。门诊救助病种包括：终末期肾病（采用门诊血液透析或腹膜透析方法治疗）、血友病（采取凝血因子治疗）、慢性粒细胞性白血病（采用门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗）、I型糖尿病（门诊胰岛素治疗）、耐多药肺结核（门诊抗结核药治疗）、再生障碍性贫血（门诊药物治疗）、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人（精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞）药物维持治疗。

民政部门可根据卫生部门疾病谱的变化适时调整病种。

（三）救助标准：根据对象不同，门诊费用按照不同标准救助。

1．最低生活保障对象、分散供养的特困人员、孤儿和受艾滋病影响儿童，按照门诊费用的10%救助，年度救助限额为1万元；

2．集中供养的特困人员，门诊费用经基本医疗保险等按规定补偿后个人负担部分，按照100%的比例救助，年度救助限额为1万元。

（四）救助程序：重点救助对象患门诊救助规定病种，在基本医疗保险定点医疗机构就医取药后，可凭医院诊断证明、病历（门诊治疗档案）、急诊急救证明、门诊结算单、身份证、户口簿、最低生活保障金领取证、特困人员供养证或儿童福利证等证明材料，参照第九条手工结算程序申请救助。

第十一条  重特大疾病医疗救助

（一）对象范围：重点救助对象、低收入家庭中的重特大疾病患者和因病致贫家庭重病患者。重特大疾病是指合规自付医疗费用超过大病保险起付线的疾病。合规医疗费用主要参照我市基本医疗保险和城乡居民大病保险的有关规定确定。

（二）救助标准：救助对象经基本医疗保险、城乡居民大病保险、各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用，根据对象类别、费用额度等情况，按以下比例和限额给予救助：

1．集中供养的特困人员个人负担的合规医疗费用，按照100%的比例救助，年度救助限额为5万元；

2．最低生活保障对象、分散供养的特困人员、孤儿、受艾滋病影响儿童个人负担的合规医疗费用，在3万元（含）以下部分救助70%，3万元（不含）以上部分救助80%，年度救助限额为5万元；

3．低收入家庭中的重特大疾病患者个人负担的合规医疗费用，在3万元（含）以下部分救助50%，3万元（不含）以上部分救助60%，年度救助限额为4万元；

4．因病致贫家庭重病患者个人负担的合规医疗费用5万元以上部分按照50%的比例救助，年度救助限额为2万元。

（三）救助程序。重特大疾病医疗救助程序根据救助对象类别、就医医疗机构情况，分别参照第九条住院医疗救助同步结算、手工结算程序办理。救助对象的住院结算票据经城乡居民大病保险机构补偿时收回的，申请医疗救助时可提供住院结算票据复印件（复印件应注明结算票据原件留存机构、报销金额并加盖原件留存机构印章）。

第十二条  农村低收入家庭中60周岁以上的老年人、未成年人、重度残疾人和因病致贫家庭重病患者，申请医疗救助，必须经过村（居）委会民主评议、张榜公示5个工作日后，群众没有意见方可申请救助。

第十三条  医疗救助的用药范围、诊疗项目等，参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行，超出规定的用药或诊疗项目不予救助。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。

第十四条  对于急需救助的突发性疾病，应当特事特办，及时救助，在保证对象真实、材料准确的情况下，可以适当简化相关程序。

第十五条  同一救助对象同一年度内进行门诊救助、住院救助、重特大疾病救助中两项（含）以上医疗救助的，各项救助限额不累加，年度累计救助限额按其中年度救助限额最高的一项算。

第十六条　下列情形不属于医疗救助范围

（一）因违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；

（二）因整容、矫形、镶牙、配镜、保健等发生的费用；

（三）因交通事故、医疗事故等由他方承担的医疗费用；

（四）未按规定办理手续，在非定点医疗机构就医所发生的费用（抢救费用除外）；

（五）民政部门规定的其他不属于医疗救助范围的情形。

第四章 资金的筹集和管理

第十七条  市民政局、财政局要积极争取上级医疗救助资金支持。

第十八条  市财政局在保障全额资助城市低保对象、城市孤儿和受艾滋病影响儿童参加城镇居民基本医疗保险，全额资助农村低保对象、特困供养人员、农村孤儿和受艾滋病影响儿童参加新型农村合作医疗的基础上，根据上年度城乡低保对象、特困供养人员、城乡孤儿和受艾滋病影响儿童的人数，按照每人每年200元的标准，预算安排医疗救助资金。

第十九条  动员鼓励社会各界捐赠或通过其他方式筹集医疗救助资金。

第二十条  医疗救助资金实行财政专户管理。上级补助资金、本级预算资金、年末结余资金和其他方式筹措的资金一律纳入财政专户，实行专户储存，专账管理，专款专用。

第二十一条  市民政局根据医疗救助支出情况，按季度向市财政局报送用款计划，市财政局审核无误后于当月将医疗救助资金拨付市民政局，保障医疗救助资金的及时拨付、发放。市民政局建立医疗救助资金专账，管好用好医疗救助资金。

第二十二条  医疗救助资金是专项社会救助资金，主要用于救助无自救能力困难群众的医疗费用，不得用于各种卫生保健和体检，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。

第五章 医疗救助服务

第二十三条  市民政局、卫计委、社保局要密切配合，本着方便就医降低成本的原则，在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗所确定的定点医疗服务机构中，确定适当数量的医疗救助定点医院，为救助对象提供医疗救助服务。

第二十四条  市民政局要与医疗定点医院签订协议。主要内容包括：服务对象、服务范围、资金审核等，明确双方的责任、权利、义务。

第二十五条  定点医疗救助医院要为救助对象提供优质的诊疗服务并适当减免救助对象的医疗费用，切实减轻救助对象的医疗费负担。

第二十六条  定点医疗救助医院要规范操作救助程序，严格证件审查，对缺少证件或人证不符的人员，拒绝提供同步结算服务；要规范执业行为，严格执行基本医疗保险目录，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理配药和合理收费。主动接受市民政局、财政局、社保局、卫计委的监管，防止各类违规行为发生，确保医疗救助资金合理支出，切实维护困难群众的基本权益。

第二十七条  医疗救助定点医院不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，医疗救助基金不予结算。对未核查重点救助对象身份或核查错误所发生的医疗费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点合作协议，取消医疗救助定点医院资格，情节特别严重的，要依法追究责任。

第六章 医疗救助管理

第二十八条  建立信息互动机制。市民政、卫生计生和社保部门，定期提供开展医疗救助工作有关情况，实现信息共享，保障困难群众及时参保参合，重特大病患者及时救助，达到相互支持，相互促进的目的。

第二十九条  市财政、民政部门要定期组织人员对医疗救助制度落实情况进行抽查，确保医疗救助资金补助给最需要救助的困难群众。

第三十条  市民政、财政、卫生、社保等部门要及时协调和解决医疗救助工作中出现的新情况、新问题，研究解决问题的途径和办法，切实把医疗救助工作做好。

第三十一条  市民政部门要切实做好医疗救助制度的实施、监管和评估等工作；市财政部门要足额预算安排医疗救助资金，并合理的为民政部门安排医疗救助工作经费，确保医疗救助工作顺利开展；市社保部门要做好资助城市低保对象、城市孤儿和城市受艾滋病影响儿童参加城镇居民基本医疗保险工作，做好资助农村低保对象、特困供养人员、农村孤儿和农村受艾滋病影响儿童参加新型农村合作医疗工作；市卫生计生部门要做好对各医疗救助定点医院医疗服务的指导、督查工作。

第七章  附则

第三十二条  本细则自2017年6月1日起实施，以前我市下发的有关医疗救助的政策与本细则不一致的，按本细则规定执行。