为全面落实行业部门脱贫攻坚工作要求，着力提高全市建档立卡贫困人口医疗保障水平，有效解决困难群众“因病致贫、因病返贫”问题，根据《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(豫医保办〔2019〕28号) 、《关于进一步做好城乡居民大病保险和困难群众大病补充医疗保险工作的通知》(豫人社〔2018〕21号) 、《关于增加重特大疾病医疗保障门诊病种等有关问题的通知》（郑人社办〔2018〕132号）、《关于明确重特大疾病门诊病种和肺结核等按病种付费有关问题的通知》(郑人社办〔2018〕252号)、《关于转发豫人社[2018]36号做好2018年城乡居民基本医疗保险有关工作的通知》(郑人社办〔2018〕33号)、《关于提高参加城乡居民基本医疗保险80岁以上老人住院医疗费用报销比例的通知》(郑医保〔2019〕1号)《关于做好我省城乡居民重特大疾病医疗保障工作的通知》（豫人社医疗〔2016〕15号）、《郑州市城乡居民基本医疗保险办法（试行）》(郑政办〔2016〕78号)、《关于印发郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种门诊治疗管理办法（试行）的通知》(郑人社医疗〔2016〕11号)等文件要求，结合我市实际，制订本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实习近平总书记关于脱贫攻坚工作的重要战略思想,按照中央、省、郑州市及我市的决策部署，全面落实精准扶贫、精准脱贫的基本要求，采取各种政策举措，精确瞄准建档立卡贫困人口，实施医疗保险扶贫全覆盖行动，坚决打赢医疗保险脱贫攻坚战。

二、保障人群及范围

参加新密市2020年城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口，因病就医产生的门诊、住院合规医疗费用。

三、参保费用征缴

　   我市2020年度城乡居民基本医疗保险个人年度缴费标准为每人每年250元。建档立卡贫困人口个人年度缴费部分由政府补助，所需财政补助资金由市、县(市、区)两级财政各承担50%。

四、享受各项优惠待遇

　　（一）门诊待遇

　　1.门诊统筹待遇

城乡居民门诊统筹定点医疗机构分别为：一类医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站、所)、村卫生室。

　  在城乡居民门诊统筹定点医疗机构以外的其它医疗机构发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付，门诊医疗费由个人全额负担。

城乡居民门诊统筹基金支付比例为:县级（或一类）55%、乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站、所)、村卫生室65%;年度内符合规定的门诊费用统筹基金最高支付限额150元，不设起付线;参保居民门诊统筹支付限额，限当年使用，下年度不结转、不累计；享受门诊规定病种医疗待遇的参保居民，可同时享受门诊统筹待遇。 　

    城乡居民医保门诊统筹基金支付范围为居民医保药品目录中的甲类药品、准予支付的诊疗项目和医疗服务设施，支付标准按有关规定执行。超出范围的医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

    2.门诊慢性病待遇

    城乡居民医保建档立卡贫困人口门诊慢性病患者，可在本市一类及以上定点医疗机构(或相当本市同类别的非定点医疗机构)确诊后，持住院病历、一寸照片等有关资料到社保局随时申请、随时受理。

参加我市城乡居民医保的建档立卡贫困人员不再进行体检。经专家鉴定，符合32种门诊规定病种和40种重特大疾病门诊病种的患者门诊治疗费用实行限额管理。政策范围内合规的门诊医疗费用，统筹基金支付85%，个人负担15%。由统筹基金支付的城乡居民重特大疾病门诊病种医疗费用计入城乡居民医疗保险住院统筹基金最高支付限额。病人足额享受基金报销限额后，个人最少应当自负的医疗费用，由新密市财政统一安排。经办部门在收到申请的10个工作日内，根据专家鉴定结果完成确认手续，确保符合鉴定标准的建档立卡贫困人员及时享受门诊相关病种待遇。

   （二）住院报销待遇

　  1.基本医保报销待遇

    参加城乡居民医保在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的费用由个人支付;起付标准以上，最高支付限额以下的费用，由城乡居民医保基金和参保居民个人按比例承担。

城乡居民医保基金住院医疗费起付标准和支付比例按定点医疗机构类别划分为:

14周岁以下（含14周岁）的参保居民起付标准减半；其他参保居民年度内在二类以上（含二类）定点医疗机构第二次及以后住院，起付标准减半。80岁以上老人住院医疗费用报销提高5个百分点，最高不超过95%，城乡居民医保基金住院医疗费年度最高支付限额为15万元。

住院就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准（以下简称“三个目录”）。参保居民发生的属于“三个目录”范围的医疗费用，由城乡居民医保基金按规定支付。

　　2.大病保险待遇

    参加我市城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口，享受大病保险，实行政策倾斜。建档立卡贫困人口住院所产生的费用经城乡居民基本医疗保险报销后，其个人合规自付费用可享受大病保险报销。大病保险起付线降为0.55万元，个人负担的政策范围内医疗费用报销比例： 0.55万元-10万元(含10万元)部分，按85%的比例报销，10万元以上部分按95%的比例报销。取消农村贫困人口大病保险年度内报销封顶线。

　　3.大病补充医疗保险待遇

城乡居民建档立卡贫困人口住院所产生的费用经城乡居民基本医疗保险、大病保险按规定报销后，其个人合规自付费用超过3000元的，再由困难群众大病补充医疗保险报销。大病补充医疗保险起付线为3000元（起付线=治疗总费用-住院已报销的费用-目录以外需自费的费用），起付线以上分段按比例报销：3000-5000元（含）报销30%；5000-10000元（含）报销40%；10000-15000元（含）报销50%；15000-50000元（含）报销80%；50000元以上报销90%，不设封顶线。

大病补充保险与大病保险的合规自付医疗费用范围一致，运行年度一致。

建档立卡贫困人口住院费用经基本医保报销后，一个参保年度内个人累计负担的合规自付医疗费用，在大病保险起付线以内(含)的部分，直接进入大病补充保险分段按比例报销;超过大病保险起付线的部分，首先由大病保险报销，剩余部分由大病补充保险按政策报销。

4.重特大疾病医疗住院保障待遇

城乡居民建档立卡贫困人口可享受重特大疾病医疗住院保障待遇。对患有儿童先天性房间隔缺损等33种重特大疾病纳入重特大保障范围内，因病住院实行限价管理，将符合规定的人员医疗费用纳入医保基金支付范围。

一个参保年度内，重特大疾病住院病种患者同一种疾病限享受一次重特大疾病保障政策，再次住院发生的医药费用，按统筹地区城乡居民基本医疗保险规定支付。

2020年2月26日